Wie wird operiert?

Der erste Schritt der Brustkrebstherapie ist in aller Regel eine Operation, um den Tumor zu entfernen. Wie viel Gewebe im Einzelfall entfernt werden muss, entscheiden die behandelnden Ärzte aufgrund der Größe und Eigenschaften des Tumors, die vor und während der Operation mit verschiedenen diagnostischen Verfahren ermittelt wird.

Mastektomie - die vollständige Entfernung der Brust

In einigen Fällen ist eine brusterhaltende Operation leider nicht möglich, vor allem wenn das Tumorwachstum bereits zu weit fortgeschritten ist. Dann wird die gesamte Brust entfernt (Mastektomie). In diesen Fällen gibt es heute verschiedene Methoden des Brustaufbaus. Dies sollten Sie schon vor der Operation mit Ihrem Arzt besprechen, da bestimmte Verfahren bereits unmittelbar nach Entfernung der Brust angewandt oder aber vorbereitet werden müssen.

Entfernung der Lymphknoten im Achselbereich

In der Regel werden zusammen mit dem Tumor auch die Lymphknoten im Achselbereich entfernt. Dies hat zwei Gründe: Einerseits erfolgt die Metastasierung, also die Wanderung von Krebszellen in andere Körperregionen, oft als erstes über das Lymphsystem in die Lymphknoten, andererseits ist der Grad des Befalls der Lymphknoten mit Tumorzellen ein sehr wichtiges Kriterium für die weitere Behandlung.

Wächter- oder Sentinel-Lymphknoten: nur der erste Lymphknoten wird entfernt

Um den Frauen die Nebenwirkungen der Lymphknotenentfernung zu ersparen, kann zunächst nur ein einzelner Lymphknoten entfernt und untersucht werden – und zwar der, der als erster auf dem Lymphabfluss von der Brust zur Achselhöhle liegt (Wächter-Lymphknoten, Sentinel-Node). Finden sich in diesem Lymphknoten keine Krebszellen, kann davon ausgegangen werden, dass sich im gesamten Körper und damit auch in weiteren Lymphknoten keine Krebszellen befinden. Diese müssen dann nicht entfernt werden.

Wie geht es nach der Operation weiter?

Nach der Tumorentfernung schließen sich weitere unterstützende Therapiemaßnahmen an, um den Brustkrebs noch erfolgreicher zu bekämpfen. Hierzu gehört meistens als erstes die Strahlentherapie. Weitere Maßnahmen können sein: Hormonbehandlung, Chemotherapie oder zielgerichtete Therapien.

Warum wird die Brust bestrahlt?

Bei der Strahlentherapie werden mit energiereicher Röntgenstrahlung Krebszellen zerstört. Dabei wird das gesunde Gewebe weitgehend geschont. Die Bestrahlung kann fast immer ambulant durchgeführt werden.

Vermeiden eines Rezidivs

Eine unterstützende Strahlentherapie wird meist nach dem chirurgischen Eingriff, vor allem wenn brusterhaltend operiert wurde, durchgeführt. Mit dieser Maßnahme soll verhindert werden, dass sich in unmittelbarer Umgebung des entfernten Tumors ein sogenanntes Rezidiv – also ein neuer Tumor – bildet.

Eine Bestrahlung ist aber auch dann sinnvoll, wenn der Tumor nicht komplett entfernt werden konnte oder der Brustmuskel und/oder die Lymphknoten der Schlüsselbein-Region betroffen sind.

Bestrahlung vor der Operation

Manchmal wird eine Strahlentherapie vor der Operation durchgeführt, um den Tumor zu verkleinern und damit operabel zu machen.

Bestrahlung im fortgeschrittenen Krankheitsstadium

Eine Strahlentherapie in Kombination mit Chemotherapie wird auch bei fortgeschrittenen Tumoren, die nicht mehr operiert werden können, eingesetzt.

Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium beim Befall der Knochen wird manchmal bestrahlt, um eine Stabilisierung der betroffenen Skelettabschnitte und eine Schmerzlinderung zu erreichen.

Was versteht man unter Hormontherapie?

Die Hormontherapie gehört heute zu den wichtigsten Behandlungsmethoden beim Brustkrebs. Sie ergänzt bei hormonabhängig wachsendem Brustkrebs effektiv die anderen Therapieverfahren, also die Operation und die Strahlentherapie.

• Was sind hormonabhängig wachsende Tumoren?
• Welche Möglichkeiten der Hormontherapie gibt es?
• Hormontherapie vor und nach den Wechseljahren
• Aromatasehemmer nach Tamoxifen – die beste Therapieabfolge bei postmenopausalen Frauen
• Hormontherapie besser verträglich als Chemotherapie
• Nebenwirkungen: Wechseljahresbeschwerden

Was sind hormonabhängig wachsende Tumoren?

Die weiblichen Geschlechtshormone Östrogen und Progesteron können das Wachstum von Brustkrebs fördern, wenn die Brustkrebszellen spezielle Bindungsstellen (Rezeptoren) hierfür aufweisen. Dies ist bei etwa zwei Dritteln der Brustkrebserkrankungen der Fall. Im Rahmen der Tumorklassifikation bei der feingeweblichen Untersuchung wird geprüft, ob sich Östrogen- und Progesteronrezeptoren finden. Dann lautet das Ergebnis „Hormonrezeptor-positiv". In diesem Fall ist es sinnvoll, den Tumor mit einer Hormontherapie zu behandeln, um ihm die Hormone zu entziehen, die sein Wachstum fördern.

Welche Möglichkeiten der Hormontherapie gibt es?

• Antihormone bzw. Antiöstrogene hemmen die Östrogenwirkung, indem sie sich an die Östrogenrezeptoren binden und damit verhindern, dass sich Östrogen an diese binden kann. Der Wachstumsreiz durch die Östrogenbindung bleibt damit aus.
• Aromatasehemmer (Aromataseinhibitoren) unterdrücken die Produktion von Östrogen. Sie hemmen hierzu ein spezielles Enzym, die Aromatase, welche Östrogen-Vorläuferstufen zu Östrogen umwandelt.
• GnRH-Analoga (GnRH-Agonisten, LHRH-Analoga) sind ähnlich (analog) aufgebaut wie ein körpereigenes, vom Gehirn produziertes Hormon, das GnRH. GnRH steuert vom Gehirn ausgehend die Produktion von Östrogenen und Progesteron in den Eierstöcken. GnRH-Analoga besetzen Bindungsstellen des GnRH in der Hirnanhangsdrüse und lösen damit eine Dauerstimulation aus, die dazu führt, dass die Rezeptoren an der Hirnanhangdrüse abgebaut werden. Die Nachrichtenübermittlung vom Gehirn zu den Eierstöcken wird damit unterbunden; die Östrogenproduktion wird eingestellt.

Hormontherapie vor und nach den Wechseljahren

Welche Medikamente eingesetzt werden, richtet sich nach dem Status der Patientin im Hinblick auf die Wechseljahre (Menopause): vor der Menopause (prämenopausal) oder danach (postmenopausal). Bei prämenopausalen Frauen werden die Östrogene vor allem in den Eierstöcken gebildet, bei postmenopausalen Frauen im Fettgewebe und in der Muskulatur. Diese beiden Situationen müssen beim Einsatz der Hormontherapie berücksichtigt werden:

• Prämenopausale Frauen erhalten daher Medikamente, welche die Hormonbildung in den Eierstöcken unterbinden. Hierzu eignen sich die Antiöstrogene und GnRH-Analoga.
• Postmenopausale Frauen erhalten meist eine Therapie mit Aromatasehemmern und/oder Antiöstrogenen, um die Restbildung oder -wirkung der Hormone zu hemmen, die z. B. im Fettgewebe gebildet werden.

Aromatasehemmer nach Tamoxifen – die von den meisten Experten empfohlene Therapieabfolge bei postmenopausalen Frauen

Hormontherapie besser verträglich als Chemotherapie

Die Hormontherapie wirkt wie die Chemotherapie im gesamten Körper, also systemisch. Sie greift einzelne Krebszellen und kleinste Metastasen an. Die Hormontherapie hat aber nicht die schwerwiegenden Nebenwirkungen einer Chemotherapie, da sie viel zielgerichteter wirkt, also nur die Bildung bzw. die Wirkung von Östrogen unterbindet. Damit beeinflusst sie nur die östrogenabhängigen Zellen. Die meisten Zellen im Körper besitzen keine Östrogenrezeptoren und werden daher auch nicht durch eine Hormontherapie angegriffen. Eine Hormontherapie ist daher besser verträglich als eine Chemotherapie; sie kann daher oft über Jahre hinweg eingesetzt werden.

Nebenwirkungen: Wechseljahresbeschwerden

Da bei einer Hormontherapie dem Körper Östrogene vorenthalten werden, sind Symptome, die typisch für die Wechseljahre sind, möglich; denn auch hier wird die Östrogenproduktion reduziert. Typischerweise können auftreten: Hitzewallungen, Stimmungsschwankungen, Gelenkschmerzen und Knochendichteverlust (Osteopenie).

Wenn Sie diese Beschwerden an sich bemerken, sollten Sie Ihren Arzt darüber informieren. Er kann mit Ihnen entscheiden, welche Maßnahmen zur Linderung der Nebenwirkungen eingesetzt werden können, zum Beispiel:

• Regelmäßige Bewegung, Entspannungsverfahren, Hydrotherapie, Umstellung der Ernährung (Vermeiden stark gewürzter Speisen, Reduktion des Kaffee-/Teekonsums) und/oder Medikamente bei Hitzewallungen
• Entspannungsverfahren, Gespräche und/oder Medikamente (Antidepressiva) bei depressiven Verstimmungen
• Regelmäßige Bewegung und Einnahme von Kalzium- und Vitamin-D3-Präparaten zur Vorbeugung der Osteoporose; spezielle Medikamente (Bisphosphonate) sollten nur verabreicht werden, wenn die Osteoporose schon ausgeprägt ist oder hohe Risikofaktoren für die Entwicklung einer solchen vorhanden sind.
• Wechsel des Aromatasehemmers: Da sich Aromatasehemmer untereinander in ihrer Molekülstruktur unterscheiden, kann bei Nebenwirkungen der Wechsel z. B. von nichtsteroidalem auf steroidalen Aromatasehemmer eine Linderung der Beschwerden bewirken.

Wie funktioniert die Chemotherapie?

Ziel: Rezidive und Metastasen verhindern

Ein wesentliches Ziel der Behandlung ist es also, im Körper eventuell noch befindliche Krebszellen zu bekämpfen und damit sowohl an gleicher Stelle wieder auftretende Tumoren, sogenannte Rezidive, als auch neue Tumoren in anderen Körperregionen, sogenannte Metastasen, zu verhindern.

Schnell teilende Zellen am meisten betroffen

Am intensivsten wirkt die Chemotherapie auf Zellen, die sich sehr schnell teilen. Dazu gehören die Krebszellen, leider aber auch andere sich schnell teilende Zellen des Körpers, z. B. die blutbildenden Zellen des Knochenmarks, die Schleimhautzellen des Verdauungstraktes oder die Haarwurzelzellen.

Belastungen durch die Chemotherapie

Die Beeinträchtigung der Produktion von Blutzellen schädigt vor allem das Immunsystem, so dass es vermehrt zu Infektionen und Entzündungen kommen kann. Sie sollten daher versuchen, bestimmte Ansteckungsrisiken möglichst zu vermeiden. Aufgrund der angegriffenen Schleimhäute im Magen-Darm-Trakt kann es zu Übelkeit und Erbrechen kommen. Diese können heute medikamentös sehr gut behandelt und gelindert werden.

Diese Nebenwirkungen sind, genauso wie der in vielen Fällen auftretende Haarausfall, nur vorübergehend und gehen nach Beendigung der Behandlung wieder zurück. Um die Belastung durch Nebenwirkungen der Chemotherapie möglichst gering zu halten, ist es sehr wichtig, dass Sie Ihren Arzt möglichst genau über alle Ihre Empfindungen und Beobachtungen informieren.

Welche weiteren Therapiemöglichkeiten gibt es?

Operation, Bestrahlung, Hormonbehandlung und Chemotherapie sind wichtige Säulen in der Brustkrebsbehandlung. Jedoch reichen diese Maßnahmen nicht immer aus, um die Krebszellen vollständig zu vernichten. Ein weiterer Behandlungsansatz ist in diesem Zusammenhang die gezielte Krebstherapie.

Gezielte Krebstherapie

Zellwachstumshemmung durch den Antikörper Trastuzumab

In der adjuvanten und palliativen Brustkrebstherapie spielt seit einigen Jahren das zielgerichtete Medikament Trastuzumab eine wichtige Rolle. Es wird bei Patientinnen eingesetzt, die einen sogenannten HER2-positiven Brustkrebs haben. Dieser kommt bei schätzungsweise 25 % der Patientinnen vor und ist besonders aggressiv, d. h. er wächst sehr schnell. Ursache hierfür ist, dass auf diesen Brustkrebszellen Rezeptoren für den Wachstumsfaktor HER2 in sehr großer Anzahl vorkommen. Hierüber wird ein verstärktes Wachstumssignal ausgelöst. Trastuzumab ist ein Antikörper und blockiert den HER2-Rezeptor an der Zelloberfläche, das Wachstumssignal wird nicht übertragen und das Krebswachstum behindert.

Zellwachstumshemmung durch den Tyrosinkinase-Hemmer Lapatinib

Nicht nur durch die Blockade der an der Zelloberfläche liegenden Wachstumsfaktorrezeptoren durch Antikörper kann das Zellwachstum gehemmt werden. Im Inneren der Zelle werden sogenannte Tyrosinkinase-Hemmer am Rezeptor wirksam: Tyrosinkinasen sind an der Signalübermittlung, zum Beispiel auch von Wachstumssignalen, von außen in die Zelle beteiligt. Lapatinib ist ein solcher Hemmer von Tyrosinkinasen. Es ist zur palliativen Behandlung des HER2-positiven Brustkrebses zugelassen, wenn die Krebserkrankung trotz einer Therapie mit Trastuzumab weiter voranschreitet. Lapatinib wird nicht alleine verabreicht, sondern in Kombination mit einem Chemotherapeutikum oder einem Aromatasehemmer.

Gefäßwachstumshemmung durch den Antikörper Bevacizumab

Der Antikörper Bevacizumab heftet sich an den Wachstumsfaktor VEGF, der die Gefäßneubildung anregt. Durch Blockade dieses Faktors wird das Gefäßwachstum innerhalb von Tumoren und damit die Sauerstoff- und Nährstoffzufuhr unterbunden. Die Krebszellen schrumpfen. Bevacizumab ist für die palliative Situation beim Brustkrebs in der Kombination mit einem Chemotherapeutikum zugelassen.